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廣東省高等教育自學考試健康信息申報表
姓名（簽名）： 身份證號碼：
準考證號碼： 聯系電話：
準考證號碼： 聯系電話：
| 序號 | 日期 | 健康信息 | 行程記錄 | 14天內是否與確診病例接觸 | |||
| 是否離開過廣東省 | 是否去過疫情高、中風險及 重點地區 |
||||||
| 1 | 10月16日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 2 | 10月15日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 3 | 10月14日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 4 | 10月13日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 5 | 10月12日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 6 | 10月11日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 7 | 10月10日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 8 | 10月9日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 9 | 10月8日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 10 | 10月7日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 11 | 10月6日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 12 | 10月5日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 13 | 10月4日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 14 | 10月3日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
| 15 | 10月2日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： | □是 □否 |
注: 1.考生須認真、如實申報，在相應的□內打√。如出現感冒樣癥狀，喘憋、呼吸急促惡心嘔吐、腹瀉，心慌、胸悶，結膜炎以及其他異常的須如實填寫信息情況
2.考生應自行打印、填寫本申報表，并在接受檢查時向考點工作人員提供
點擊下載：健康信息申請表
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